小 平 稲 門 会
入 会 手 続 き
★早稲田大学で学び、小平市に在住、在勤の校友の皆さまのご入会をお待ちしています。入会の手続きは、下記の書式（フォーマット）に必要事項を書き込み、メールまたはＦＡＸ、郵送でお申し込み下さい。
★お問い合わせは、栗原政博幹事長（電話０４２−３４３−５８０３）へ。
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趣味： 囲碁 将棋 グルメ ウオーキング 登山 テニス ゴルフ スキー マリンスポーツ
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その他（具体的に： ）
注：複数回答可。該当するものを丸で囲ってください。
卒業年（和暦）と学部：
（例： ３０理工 ４５政経）
年会費 ：３０００円
振込み先銀行：ゆうちょ銀行 名義人：小平稲門会
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